Přihláška na příměstský tábor v Hluboké nad Vltavou v termínu 22. 3. 2014
Závazně přihlašujeme našeho syna/dceru na příměstský tábor
Jméno a příjmení dítěte: 
Rodné číslo: 
Jméno a příjmení matky:
tel:	 email: 
Jméno a příjmení otce: 
tel:	email: 
Bydliště: 
Zdravotní pojišťovna: 
Zdravotní stav / alergie: 
Poznámky (učebnice aj.):
________________________________"_________________________________________
(předat v den konání tábora v kanceláři, naproti učebně)
PROHLÁŠENÍ RODIČŮ O ZDRAVOTNÍM STAVU DÍTĚTE
Prohlašuji,  že  moje  dítě…………………………………….……………  je  v  současné  době  plně  zdravotně způsobilé k  účasti na příměstském táboře, nemá známky akutního onemocnění (horečky, průjmy) a není mi známo, že by ve 14  dnech před zahájením táboru přišel do styku s osobou nemocnou infekčním onemocněním. Dítěti není nařízeno karanténní opatření. Jsem si vědom právních a finančních důsledků, které by pro mě vyplynuly, kdyby z nepravdivých údajů tohoto prohlášení vzniklo zdravotní ohrožení dětského kolektivu.
Uveďte léky, které musí dítě užívat, či případná omezení: 
rodič ……………..………………….………………   podpis …………………………………..
kontaktní telefon ………………………………    datum  ………………………………..